ALERGI MAKANAN DAPAT MENGANCAM JIWA
Dr Widodo Judarwanto SpA
CHILDREN ALLERGY CENTER
PICKY EATERS CLINIC (KLINIK KESULITAN MAKAN)
JL Taman bendungan Asahan 5 Jakarta pusat
Jl rawasari selatan 50 jakartan pusat
Rumah Sakit Bunda Jakarta, Jl Teuku cikditiro 28 Jakarta Pusat
telp : (021) 70081995 – 4264126 – 31922005
email : wido25@hotmail.com , http://alergianak.bravehost.com
PENDAHULUAN
BBC beberapa waktu yang lalu memberitakan seorang gadis berasal dari Kanada berusia 15 tahun meninggal setelah berciuman dengan teman prianya. Ternyata sang pria telah makan kacang beberapa menit sebelumnya, sedangkan si perempuan ternyata mempunyai riwayat alergi terhadap makanan kacang.
Dalam dekade terakhir ini kasus alergi tampaknya meningkat pesat. Alergi pada anak tidak sesederhana seperti yang pernah diketahui. Alergi makanan dapat menyerang semua organ dan fungsi tubuh tanpa terkecuali dengan berbagai bahaya dan komplikasi yang mungkin bisa terjadi termasuk dapat mengancam jiwa. Kasus kematian karena reaksi alergi makanan terjadi karena reaksi anfilaksis. Setiap tahun kasus jumlah kematian yang disebabkan anafilaksis karena reaksi alergi makanan.menunjukkan peningkatan Hingga saat ini masih belum jelas diketahui penyebab pasti peningkatan tersebut. Sebuah penelitian menunjukkan implikasi penggunaan luas zat aditif protein pada makanan kemasan tampaknya ikut berperanan.5
Di berbagai negara penderita alergi makanan sekitar 2 – 2,5% pada dewasa, pada anak sekitar 6 – 8%. Di Amerika Serikat diperkirakan 100 hingga 175 orang meninggal karena alergi makanan setiap tahunnya. Reaksi anafilaksis yang dapat mengancam jiwa tidak selalu dijumpai pada semua penderita alergi 1- 4. Penelitian prospektif telah dilakukan British Paediatric Surveillance Unit tahun 1998 - 2000, terhadap penderita reaksi alergi makanan yang masuk rumah sakit. Diantara 13 juta anak di Ingris dan Irlandia didapatkan 229 kasus yang dilaporkan atau rata-rata penderita dirawat 0.89 per 100,000 anak pertahun dengan reaksi anafilaksis karena alergi makanan. Didapatkan 65% penderita perempuan, 41% di bawah usia 4 tahun dan 60% tempat kejadian adalah di rumah. Empat puluh delapan kasus berat, 3 fatal dan 6 hampir fatal. Angka kejadian di Australia didapatkan kasus anafilaksis sekitar 1 dari 200 anak sekolah. Satu dari 6 kejadian anafilaksis terjadi di sekolah. Sepuluh dari 20 penderita anafilaksis meninggal dunia setiap tahun 6,7. Di Indonesia kasus meninggal karena alergi makanan mungkin belum pernah dilaporkan. Hal ini bukan sekedar karena tidak ada kasus, tetapi tampaknya disebabkan karena kurangnya perhatian terhadap masalah tersebut.
Jumlah kematian karena reaksi alergi makanan tampaknya meningkat setiap tahunnya. Hingga saat ini masih belum jelas diketahui penyebab pasti peningkatan tersebut.. Sebuah penelitian menyebutkan penggunaan secara luas zat adtif protein dalam makanan kemasan yang dijual di pasaran ikut berperanan5 Dalam penulisan ini akan dibahas karakteristik penderita dan makanan yang beresiko terjadi reaksi anafilaksis., mekanisme anafilaksis, dan [entingnya aspek diagnosis, pengobatan dan pencegahan
KARAKTERISTIK PENDERITA DAN MAKANAN YANG BERESIKO TINGGI
Penderita alergi pada anak yang beresiko terjadi reaksi anafilaksis karena alergi makanan biasanya mempunyai riwayat gangguan gastrointestinal, pernapasan, urtikaria atau angioedema setelah mengkonsumsi makanan penyebab alergi. Sebuah laporan kasus seri menunjukkan enam penderita usia anak dengan anafilaksis berat setelah terpapar makanan, enam kasus lainnya anafilaksis agak berat. Semua penderita ternyata sebelumnya tidak hanya mempunyai riwayat alergi makanan tetapi juga mempunyai riwayat asma dan reaksi alergi yang tinggi terhadap beberapa jenis makanan. Orang tua dan pengasuhnya ternyata tidak berhasil mencermati dan mengidentifikasi makanan yang berpotensi mengakibatkan reaksi alergi makanan yang serius1,5,6.
Beberapa jenis makanan tertentu dapat menjadi ancaman yang dapat mengancam jiwa pada orang tertentu. kacang, kacang-kacangan pohon (hazelnut semacam kenari, kenari dan kacang mente). Telor dan susu sapi sering diduga yang paling sering, tetapi ikan, ikan laut berkulit keras, moluska dan kedelai juga bisa mematikan. Sebuah penelitian menyebutkan penyebab allergen utama adalah kacang sebanyak 21%, kacang pohon 16%, susu sapi 10% dan telor 7% 1. Makanan dalam jumlah tertentu dapat menimbulkan reaksi anafilaksis. Antigen makanan mungkin juga tersembunyi di dalam jenis makanan kue, gandum, gula-gula atau makanan lain 1,5..
DEFINISI DAN MEKANISME ANAFILAKSIS
Definisi klinis yang sering dipakai untuk anafilaksis adalah keterlibatan salah satu atau dua gangguan berat kesulitan bernapas (edema laring atau asma) dan hipotensi (pingsan, kolaps dan gangguan kesadaran)'. Kerancuan definisi timbul karena reaksi sistemik alergi bisa ringan, sedang dan berat.. Definisi di atas secara ketat dipergunakan bila seseorang dengan gejala umum urtikaria, angioedema dan mual tidak dianggap sebagai anafilaksis bila tanpa gejala kesulitan bernapas dan hipotensi 1,5.
Anafilaksis adalah suatu respon klinis hipersentivitas yang berat dan menyerang berbagai macam organ. Reaksi hipersentifitas ini adalah merupakan suatu reaksi hipersensitivitas tipe cepat atau hipersensitifitas tipe 1. Hipersensitifitas tipe 1 adalah reaksi antara antigen spesifik dan antibody spesifik yang terikat pada sel mast. Ketika IgE spesifik terbentuk melawan antigen makanan pada orang yang peka, paparan berikut terhadap antigen mengakibatkan pengaktifan IgE-mediated dari sel mast dan basofil, yang diikuti pelepasan histamin, triptase dan unsur biologis aktip lainnya. Kadangkala mekanisme penyebab anafilaksis tidak diketahui, seperti anafilaksis yang dicetuskan oleh metabisulfit yang digunakan bahan pengawet makanan dan anaphylaxis cotriggered oleh aktifitas.2,3.
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Onset dan perjalanan penyakit anafilaksis dapat bervariuasi dianatara beberapa penderita, Manifestasi anafilaksis yang terjadi sangat banyak karena mengakibatkan kumpulan gejala dari gangguan beberapa organ dan fungsi tubuh. Manifestasi klinis anafilaksis yang dapat terjadi karena reaksi alergi makanan adalah urticaria (hives), eritema (kemerahan menyeluruh), eruritus (gatal yang luas) tanpa rash, angioedema (swelling), edema laring, asma, rinitis, konjungtivitis, gatal palatum dan saluran meatikus akustikus eksterna, mual , muntah, nyeri perut, palpitasi, dada berdebar, pingsan, dan gangguan kesadaran. Delapan dari 9 penderita yang mengalami kegawatan disertai gejala asma. Manifestasi klinis yang paling berat yang paling sering dianggap sebagai penyebab kematian adalah edema laring dan kolaps kardiovaskular. Sebuah penelitian menyebutkan keluhan utama yang didapatkan berturut turut adalah bengkak pada wajah (76%), urtikaria (69%), gangguan pernapasan (66%) dan saluran cerna (4%)1-6,.
Reaksi anafilaksis pada umumnya terdiri 3 pola diantaranya adalah perkembangan cepat (uniphasic), gejala memanjang (uniphasic) dan gejala awal diikuti dengan periode bebas bebas sampai 2 jam kemudian terjadi gejala pernapasan atau dan hipotensi (biphasic).4,11 .
Manifestasi kulit seperti urtikaria dan angiedema dilaporkan terjadi pada sekitar 88% reaksi anafilaksis. Kemerahan kulit didapatkan 46%, pruritus tanpa rash didapatkan 5%. . Hampir selalu didapatkan manifestasi kulit pada reaksi anfilaksis dan diagnosis akan diragukan bila tidak didapatkan manifestasi kulit. Sebaliknya Hugh Sampson melaporkan gangguan kulit hanya didapatkan satu dari 6 kasus meninggal yang terjadi pada anak. Sehingga anafilaksis tidak harus disingkirkan bila tidak ditemukan gejala gangguan kulit 1,2,4.
Pada reaksi akut terhadap makanan harus dicermati gejala dan tanda, semua makanan yang dimakan sebelum reaksi timbul termasuk perusahaan dan jumlah yang terkandung dalam makanan, kandungan resep makanan dan beberapa informasi lain yang berkaitan., harus diperoleh. Makanan yang dicurigai penyebab reaksi anafilaksis harus dengan tepat dikenali. Peningkatan kadar IgE spesifik terhadap antigen makanan dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan epikutaneous ( bukan intradermal) yang dilakukan dengan pengawasan tenaga profesional terlatih atau dokter spesialis alergi imunologi. dengan penggunaan pemeriksaan invitro seperti radioallergosorbent. Akan lebih bermanfaat jika terdapat bagian yang belum dimakan dari makanan yang dicurigai sebagai penyebab anafilaksis diuji dengan antigens spesifik dengan bantuan inhibition immunoassay.6,7.
PENANGANAN
Tujuan utama pengobatan farmakologi adalah untuk memelihara keutuhan saluran napas dan tekanan darah sistolik. Injeksi subkutan epinefrin suntikan adalah pilihan utama tindakan awal untuk mengatasi reaksi anafilaksis. Terapi ini menekan pengeluaran mediator inflamasi dari sel mast dan basofil dan secara langsung menurunkan vasidilatasi, edema dan bronkokonstriksi. Pemberian epinefrin harus diberikan segera berdasarkan gejala bahaya seperti gatal diikuti pembekakkan bibir dan mulut, sesak atau leher seperti tercekik dan muntah. Sebaiknya pemberian ini dilakukan sebelum sebelum terjadi gejala distress pernapasan, stridor dan wheezing.2-4,9
Kemasan Epinefrin yang tersedia adalah preloaded syringe (Ana-Kit; Hollister-Stier, Etobicoke, Ont.) atau springloaded dan self-injectable system (EpiPen; Allerex Laboratory Ltd., Kanata, Ont.). Injeksi Ana-Kit epinefrin dapat diberikan pada anak dengan berat badan kurang dari 12 kg dan dapat diberikan dosis multiple. Dosis pemberian Ana-Kit adalah 0.05-0.12 mL subkutan untuk anak dengan Berat badan (BB) <12kg, dosis 0.12-0.25mL subkutan untuk BB 12-25 kg dan 0.25-0.3 mL subkutan untuk BB > 25 kg. Harganya relatif tidak mahal tetapi lebih sulit penggunaan dibandingkan EpiPen. Sedangkan dosis pemberian EpiPen (EpiPen Jr) adalah 0.15 mg intramuskular (IM) untuk anak BB 12-25 kg dan 0.3 mg IM (dosis regular ) untuk anak BB > 25 kg. Jika gejala menetap dan berulang penderita harus diberikan injeksi epinefrein setiap 10 hingga 20 menit. Efek samping yang berat pemberian epinefrin pada anak sepertii aritmia jantung dan krisis hipertensi sangat jarang terjadi. Keuntungan dalam penyelamatan hidup lebih besar dibandingkan resiko efek samping yang sangat jarang 1,4,10,11..
Meskipun pemberian epinefrin auto injeksi telah drekomendasikan untuk penanganan awali, ternyata separuh dari kasus ini obat tersebut tidak tersedia saat meninggal. Beberapa penderita awalnya mempunyai gejala ringan yang dapat mengelabuhi sebelum berkembang menjadi gangguan pernapasan yang berat. Tidak satupun dari mereka sempat mendapatkan injeksi epinefrin sebelum gangguan napas berat yang dapat mengancam jiwa berlanjut Penelitian di Ingris menyebutkan tujuh dari 171 kasus tidak berat dan 6/58 kasus berat akan menjadi lebih fatal bila tidak tersedia epinefrin auto-injeksi. Sedangkan 6 kasus yang berat mungkin akan terselamatkan bila obat tersebut tersedia di tempat kejadian. Di antaranya 3 kasus yang hampir fatal ternyata telah mendapatkan obat injeksi epinefrin secara berlebihan dan berulang setelah terjadi reaksi anafilaksis 1,11.
Epinefrin inhalasi yang mengandung 20 hingga 30 puffs dari MDA (Metered-dose inhaler) menghasilkan kadar plasma tinggi transient.pada penderita dewasa10,11. Terapi ini tidak terbukti secara pasti dapat mengatasi reaksi anafilaksis pada anak, sehingga tidak direkomnedasikan sebagai alternative pengganti pengobatan injeksi efineprin. Antihistamines tidak adekuat digunakan sebagai pengganti epineprin, meskipun pemberian ini membantu memperbaiki urticaria dan gejala atau tanda anafilaksis lainnya.8,9,10.
Meskipun gejala tampak membaik setelah pengobatan injeksi epinefrin, penderita sesegera mungkin dibawa ke rumah sakit terdekat untuk dilakukan observasi dan evaluasi selama 3 hingga 4 jam 4 atau paling tidak selama 24 jam2. Dalam keadaan ini pemberian glucocortikoid seperti prednison dengan dosis 1 - 2 mg/kg dapat diberikan. Terapi oksigen, bronkodilator, antihistamin, infus koloid intravena dapat diberikan jika dianggap dapat bermanfaat.2-4,10.
PENCEGAHAN
Pada penderita yang beresiko tinggi terjadi reaksi anafilaksis harus dengan ketat menghindari makanan yang berpotensi alergi sangat tinggi untuk dirinya.. Beberapa antigens (kacang tanah) mungkin harus dihindari untuk sepanjang hidupnya. Untuk menghindari suatu antigen makanan dengan sepenuhnya mungkin agak sulit. Pada penelitian terakhir yang terbaru menunjukkan 50% dari anak dengan alergi kacang tanah telah tanpa disengaja telah mengkonsumsi kacang dalam tahun sebelumnya8.
Penderita dan orangtua harus mengetahui dan mempunyai daftar tulisan istilah yang digunakan pada kemasan makanan tentang jenis protein yang terkandung. Telor mungkin ditulis sebagai albumin atau lesitin, susu sapi ditulis sebagai whey, kasein atau caseinete. Label pada makanan kemasan yang dibeli harus dilihat dengan teliti setiap hendak membeli atau memngkonsumsi. Antigen seperti kacang tanah mungkin ditemukan dengan tak diduga di dalam minyak, tepung, daging yang diproses, dan susu dan susu cream. Makanan apapun termasuk makanan yang banyak dijual dan dikonsumsi awam dapat terkontaminasi silang baik secara tidak langsung atau langsung dengan makanan yang lain. Penderita beresiko tinggi disarankan memakai tanda gelang “medical alert” denga tanda sensitifitas makanan tertentu 1,3,5.
Di rumah makan orang tua harus mengetahui informasi dengan cermat dari kalau perlu dari jurumasaknya langsung tentang semua ramuan resep yang terkandung dalam makanan yang hendak. The Canadian Restaurant and Food Service Association, Toronto, baru-baru ini memulai suatu program tentang peduli alergi. Partisipasi yang dilakukan oleh rumah makan untuk menyediakan daftar tertulis kandungan makanan yang tersedia dan membuat tempat dan tenaga khusus yang dapat memberi informasi dan menjawab dengan baik tentang kandungan yang ada di dalam makanan 1,5.
The Allergy Asthma Information Association menyediakan informasi yang terbaru tentang isi makanan dan label makanan yang terus diperbaharui dalam periode tertentu. Institusi ini juga berwenang mengawasi dan memberi peringatan kepada perusahaan yang memberikan sering label salah dan berani mencantumkan pada kemasan dengan tulisan aman untuk alergi makanan secara umum1,6.
Penderita harus selalu membawa epinefrin injeksi (Ana-Kit or EpiPen) setiap waktu bila hendak bepergian. Sekolah adalah tempat yang digunakan dengan waktu terbanyak oleh anak dalam aktifitas sehari-hari. Hendaknya pengurus sekolah harus peduli dengan kemungkinan gejala yang dapat terjadi di lingkungannya. Upaya penyediaan obat dan informasi tentang permasalahan kesehatan ini termasuk penggunaan obat epenefrin harus diketahui oleh seorang guru yang telah ditunjuk di bidang kesehatan sekolah1,4,5.
PENUTUP
Semua anak yang beresiko tinggi reaksi yang alergi makanan mematikan perlu memakai semacam gelang Medicalert yang mencantumkan antigen makanan yang berpotensi mengakibatkan reaksi anafilaksis. Mereka harus senantiasa diingatkan bahwa kunci kelangsungan hidupnya adalah penghindaran yang lengkap dari antigens makanan penyebab termasuk antigen makanan yang tersembunyi dalam makanan lainnya. Bila penderita sudah terlanjur mengkonsumsi makanan yang berpotensi mematikan dan timbul gejala pemberian segera injeksi epinefrin sebelum timbul gejala
Daftar Pustaka
1. Allergy Section, Canadian Paediatric Society (CPS), Allergy Fatal anaphylactic reactions to food in children. Canadian Medical Association Journal 1994; 150(3):337-9
2. Bochner BS, Lichtenstein LM: Anaphylaxis. N Engl J Med 1991; 324: 1785-1790
3. Yunginger JW, Sweeney KG, Sturner WQ et al: Fatal food-induced anaphylaxis. JAMA 1988; 260: 1450-1452
4. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP: Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 380-384
5. Colver AF, Nevantaus H, Macdougall CF, Cant AJ. Severe food-allergic reactions in children across the UK and Ireland, 1998-2000. Acta Paediatr. 2005 Jun;94(6):689-95
6. Ad Hoc Committee on Anaphylaxis in School, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology: Anaphylaxis at school: etiologic factors, prevalence, and treatment. Pediatrics 1993; 91: 516
7. Allergy Capital. Food allergy and anaphylaxis in schools -why the fuss? http://www.allergycapital.com.au/Pages/schoolallergy.html
8. Warren JB, Doble N, Dalton N et al: Systemic absorption of inhaled epinephrine. Clin Pharmacol Ther 1986; 40: 673-678
9. Heilborn H, Hjemdahl P, Daleskog M et al: Comparison of subcutaneous injection and high-dose inhalation of epinephrine -- implications for self-treatment to prevent anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 1174-1179
10. Simons FER, Simons KJ: The pharmacology and clinical use of H1-antagonists. N Engl J Med (in press)
11. Stark BJ, Sullivan TJ: Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 76-83